אני משתף אתכם בנושא חוות דעת מומחה שהגשתי לבית המשפט, בעקבות מינוי שקיבלתי מתובע, בנושא דחיית תביעה לאובדן כושר עבודה, על ידי חברת ביטוח.
חוות דעתי, שימשה כחוות דעת נגדית לזו שהוגשה על ידי מומחה ביטוח מטעם חברת הביטוח.
תיאור המקרה נשוא חוות דעת מומחה ביטוח
מדובר במבוטח שעבד כפועל בנין (תפסן), במסגרת עבודתו בוטח במסגרת ביטוח מנהלים. פוליסת הביטוח כללה בין היתר פיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
המבוטח נפצע, פציעה זו אושרה על ידי המוסד לביטוח לאומי (המל"ל) כתאונת עבודה.
בעקבות תאונת העבודה אושרה למבוטח חופשת מחלה מיום התאונה.
רופא תעסוקתי קבע שאין ביכולתו של המבוטח לחזור לעבוד כפועל בניין.
המבוטח תבע את זכויותיו, בעניין אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח, אולם התביעה נדחתה, בנימוק של אי גילוי מצב רפואי.
הסוגיות הביטוחיות, בהן התמקדה חוות דעתי, הן כדלקמן:
- האם ניתן לקבל את טענת חברת הביטוח, לפיה הוסתרו ממנה עובדות מהותיות לעצם עשיית הביטוח ?
- האם בתביעה זו חל מצב אי גילוי מצד המבוטח, והאם פעל המבוטח והסתיר את מחלותיו בכוונת מרמה ?
- האם הקריטריון היחיד לקבלה לביטוח חיים הינו חיתום רפואי ?
- האם קיים קריטריון חיתום מסחרי / שווקי בעת קבלה לביטוח חיים ?
- האם שימש הסוכן כשלוחו של המבוטח ?
מכל האמור בחוות דעתי, (אותה אני לא מפרט בדף זה) עלו איפוא מסקנותי הבאות:
אין חולק, כי התובע במצב של אובדן כושר עבודה.
באשר לעמידה בתנאי אי כושר עבודה מלא, דורשת הפוליסה שיתקיימו במצטבר שני תנאים:
האחד, עקב מחלה או תאונה – שלילה בשיעור של 75% לפחות – הכושר להמשיך במקצוע שבו עסק, כמפורט בהצעת הביטוח, במשך 5 השנים עד קרות מקרה הביטוח.
השני, אינו עוסק בעבודה כלשהי או בעיסוק כלשהו תמורת שכר או תגמול או רווח.
על פי תנאי הפוליסה, זכאי התובע לפיצוי חודשי, במקרה של אובדן כושר עבודה לעבוד כבנאי, כפי שצויין במפורש בטופס ההצעה לביטוח. זהו העיסוק בו עבד עובר למחלה ואף נרשם במפורש בפוליסה כעיסוקו.
למותר לציין, שהנתבעת גבתה תוספת חיתום מקצועי, עקב עיסוקו, בגין ביטוח אובדן כושר עבודה, מיום תחילת הביטוח.
לא ראיתי כל ראייה, הסותרת את מהות עבודתו של התובע, עובר למחלה.
התובע לא בחל בעבודה פיזית קשה, של פועל בניין, הכרוכה בשעות עבודה מרובות של עבודת כפיים עם שהייה במשך שעות על הרגלים, עבודות פיזיות קשות, הרמת משאות כבדים ולאחר שהחלו הבעיות הבריאותיות אינו מסוגל לעבודה כלל.
חוות דעת מקצועית ביטוח אותה הגשתי לבית המשפטי, טענתי כי כי המבוטח לא הסתיר עובדות מהותיות וכמובן שלא היתה כל כוונת מרמה.
הצהרת הבריאות הינה הצהרה מקוצרת ולא הצהרה מפורטת רגילה וכוללת מספר שאלות מצומצם. במילוי הצהרת בריאות שכזאת, לוקחת על עצמה חברת הביטוח סיכון, שכן, המבוטח הסביר אמור לענות תשובות מלאות וכנות על השאלות שנשאל והצהרה זו איננה מפורטת ואיננה מכסה באופן מלא את סקירת מצבו הרפואי של המבוטח.
אינני מצפה מלקוח שלי, שבסיטואציה דומה ישיב בחיוב על שאלות אלו, אשר היו מופנות אליו, מה גם, שבעניין הגב, התיעוד הרפואי האחרון הינו בין השנים 1988 – 1996, ובעניין צוואר וכתף ימין אין כל תיעוד, משמע מעולם לא התלונן המבוטח.
אם נבחן את עניין הצהרת הבריאות מההיבט הפרקטי, אינני רואה מצב בו מבוטח מצהיר בפני על אחת השאלות בחיוב, כאשר זהו המצב לאשורו, שהרי מועד תחילת הביטוח הינו שנת 2002, כלומר, חלפו שנים רבות, מאז התלונה האחרונה על גב / גב תחתון, כמו כן, חלפו שנים רבות מאז התלונה האחרונה בעניין הצוואר.
מי מאיתנו לא סובל לעיתים מכאבים בגב ובצוואר?
האם יעלה על הדעת לדווח על כאב או טיפול מלפני כל כך הרבה שנים?
לגבי כתף ימין – מעולם לא התלונן המבוטח על בעיה רפואית כלשהי, או כאב. אדגיש שוב, כי המבוטח לא נשאל בעניין כתפיים.
על כך אוסיף – על פי עדות המבוטח, הסוכן מילא את טפסי ההצעה והצהרת הבריאות באתר הבניה, במהלך שעות העבודה, מבלי לפרט את כל השאלות בשאלון ומשמעותן ומבלי שהמבוטח יכל לעיין בכתוב, מכיוון שמשקפי הראיה לא היו עימו.
על פי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, מירמה פרושה שהמבוטח הסתיר עובדה שהוא ידע שהיא מהותית, שכן, אם לא יסתירה – לא יבוטח.
אינני רואה שזוהי התמונה העולה בתיק זה.
קיימים שיקולים נוספים מעבר לפן הרפואי, וכל מי שעוסק בביטוח, כסוכן או כחתם, מודע לשיקולים אלו, ובמיוחד הח"מ, אשר הינו סוכן ביטוח, לו סמכויות חיתום מסחרי.
חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר בסוכן ביטוח גדול ו/או סוכן ביטוח מקושר ו/או סוכן ביטוח חזק.
חברת ביטוח יכולה לקבל אדם לביטוח גם בניגוד להוראות החיתום הרפואי, כאשר מדובר במעסיק גדול ו/או מעסיק מקושר ו/או מעסיק בעל פוטנציאל עסקי ו/או מכל סיבה אחרת.
חברת הביטוח עלולה לקבל מבוטח בסיכון, כמו התובע במקרה דנא, כדי שלא לסכן את הפוטנציאל העסקי שגלום במעסיק שלו, או בו עצמו.
עם הבנת הליך החיתום המסחרי, מקבלים טענותיו של המומחה מטעם חברת הביטוח נופך שונה לגמרי, לכן יש להעניק לטענותיו את הפרשנות הרלוונטית לטענות חיתום רפואי גרידא.
סוכן הביטוח הינו שלוח המבטחת, מכוח סעיפים 33 – 36 לחוק חוזה הביטוח וכן מכוח חוק השליחות.
מכיוון שהסוכן לא מונה להיות שליח המבוטח, לכן, מחדליו מחייבים את חברת הביטוח.
עדי בר-און, חבר בועדת הבריאות, הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח, בורר של בתי המשפט וכותב חוות דעת מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט, כמו כן, מרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.
