ביטוח אובדן כושר עבודה

למה נועד ביטוח מפני אובדן כושר עבודה?

הביטוח נועד להבטיח למבוטח גמלה חודשית, במקרה שיאבד לתקופה, העולה על תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסת הביטוח, את כושר עבודתו, עקב מחלה, או תאונה.

הגמלה המשולמת במסגרת הכיסוי הביטוחי באה להחליף את ההכנסה מעבודה, ממשלח יד או מעסק שיש למבוטח, ולכן תיקבע בדרך כלל כאחוזים מההכנסה ברוטו של המבוטח. הכנסה חייבת זו יכולה להיות משכורת (לשכיר), הכנסתו של עובד עצמאי, דיבידנדים הנמשכים על ידי בעלי מניות בחברה וכדומה.

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה ניתן לרכישה, תמורת פרמיה מתאימה, לחילופין, נכלל כחלק אינטגרלי מתוכניות פנסיוניות מסוימות.

העיסוק

לא כל מקצוע או עיסוק ניתן לבטח. ובידי החתמים של חברות הביטוח וקרנות הפנסיה קיימות רשימות עיסוקים, שכוללות תוספות חיתום מקצועי / תוספת סיכון ומקצועות מוחרגים, כאלה שלא ניתן לבטח. אנשי צבא, למשל, אינם קבילים לביטוח זה עקב הסיכון המלווה את המבוטח בעבודתו, כמו כן, עובדים עם חומרי נפץ וכיוב'.

הגדרת אובדן כושר עבודה

מהותו של מקרה הביטוח "אובדן כושר עבודה" מוגדרת בפוליסה. להגדרה זו חשיבות רבה, משום שהיא קובעת את הנסיבות שבהן יהיה המבוטח זכאי לפיצוי מחברת הביטוח. פסנתרן שנפגע באצבעותיו, למשל, אינו מסוגל להמשיך בעבודתו כפסנתרן, אך עדיין יכול לעבוד במגוון רחב של עבודות אחרות.

על ההגדרה להבהיר האם אובדן כושר עבודה פירושו אובדן כושרו של המבוטח לעבוד בעיסוקו המוגדר כפי שהיה ערב קרות מקרה הביטוח (ביטוח עיסוקי), אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי המתאימה לניסיונו, הכשרתו והשכלתו (ביטוח מקצועי), או אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי.

הגדרת הכיסוי הביטוחי המקצועי כאמור תגרום לחברת הביטוח לבדוק האם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד למעשה בכל מקצוע ועיסוק. במרבית המקרים, למקצועות "צוuארון לבן", בהם העיסוק אינו כרוך בעבודה פיזית, ניתן יהיה לרכוש כיסוי ביטוחי עיסוקי. למקצועות "צווארון כחול" יהיה ביטוח מקצועי או הגדרת כיסוי עיסוקי לתקופה מוגבלת בלבד.

בחברות ביטוח התפתחו מוצרים משולבים, אובדן כושר עבודה מקצועי ואובדן כושר עבודה עיסוקי, באופן שמרגע קרות מקרה הביטוח תתקיים בדיקת הכיסוי כעיסוקי לשנתיים בלבד (במהלך שנתיים ראשונות תהיה הבדיקה האם המבוטח כשיר לעסוק בעיסוקו הספציפי). לאחר שנתיים תשלום פיצוי, תבוצע בדיקה מקצועית (האם המבוטח יכול לעבוד בכל עיסוק אחר, המתאים לניסיונו, הכשרתו והשכלתו).

הרחבת ביטוח אובדן כושר עבודה

הכיסוי ה"רגיל" הוא כיסוי למקרה בו איבד המבוטח את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% או יותר. במקרים רבים ניתן לרכוש נספח המגדיר כיסוי "מורחב" - בו מקרה הביטוח המוגדר הוא איבוד יכולתו של המבוטח לעבוד בשיעור של 25% ומעלה, כלומר, גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי, 26% - 74% , המבוטח יקבל פיצוי חלקי. הוספת נספח ההרחבה מאפשרת למבוטח לבטח את המקרה בו איבד רק חלק מיכולתו לייצר הכנסה, ושקיימת בידו יכולת להמשיך לעבוד באופן חלקי ובתנאי שהכנסתו נפגעת.

למשל – עורך דין שאיבד את יכולתו לייצוג בבתי משפט – ליטיגאציה, אך יכול להכין תיקי תביעה ולהיפגש במשרדו, רופא שאיבד יכולתו לנתח אך יכול להמשיך לשמש כמרצה. נהג שעקב מצב בריאותי יוגבל במספר שעות הנהיגה ועקב ההפחתה בשעות עבודתו תפגע הכנסתו.

הפיצוי לאובדן כושר עבודה ישולם למבוטח עד לקרות אחד האירועים הבאים

• החלמת המבוטח, כך שכושר העבודה חזר אליו, בהתאם להגדרות הפוליסה.
• מות המבוטח.
• תום התקופה של הביטוח, כפי שנקבעה בפוליסה (כגון גיל 60 / 67 / 70).
• הגעת המבוטח לגיל פרישה (גיל שבו הוא אמור להיות זכאי לפנסיה ללא תלות במצב בריאותו).

תקופת המתנה

הגמלה משולמת למבוטח לאחר תקופת המתנה המוגדרת בפוליסה הנרכשת (למשל 14 יום, 30 יום, 90 יום, 180 יום). המשמעות החוזית היא שמקרה הביטוח מתממש רק כאשר המבוטח איבד את יכולתו לעבוד לתקופה העולה על תקופת ההמתנה. לדוגמה - למבוטח מתקיים כיסוי ביטוחי עם תקופת המתנה של 90 יום. כאשר המבוטח איבד את יכולתו לעבוד חודש וחצי ולאחריהם חזרה לו כשירותו לעבוד - על פי הגדרת הפוליסה לא התרחש מקרה הביטוח ולא קמה לו הזכאות לקבל תגמולי ביטוח. ככל שנקצר את תקופת ההמתנה, כך הפרמיה בגין הביטוח תהיה יקרה יותר ולהיפך.

פרנצ'יזה

ניתן לרכוש נספח לביטוח, המעניק תשלום רטרואקטיבי במקרה אובדן כושר עבודה. כיוון שבהגדרת תקופת המתנה של 90 יום ישולם תגמול חודשי במקום הכנסות רק החל מהחודש הרביעי, הנספח קובע תשלום רטרואקטיבי בגין חודשי ההמתנה. נהוג, שבאובדן כושר עבודה בחודש הרביעי ישולם פיצוי בגין חודשיים ובאובדן כושר בחודש החמישי ישולם פיצוי בגין חודשיים. כך מובטח למבוטח שלמרות שתשלומי הפיצוי משולמים במקרה שאינו יכול לעבוד למעלה מ-90 יום, הוא יזכה לקבל תשלום בגין חודשי ההמתנה, כולם או חלקם.

גובה התגמול החודשי

סכום התגמול המשולם בעקבות מקרה אובדן כושר עבודה הוא לא יותר מ – 75% מההכנסה הממוצעת של המבוטח בתקופה שקדמה למקרה הביטוח, או הסכום הנקוב בפוליסה כפיצוי חודשי, לפי הנמוך מביניהם.

יכול להיווצר מצב שבו שכיר מפוטר מעבודתו, ממשיך לשלם את הפרמיה החודשית שהייתה ערב סיום העסקתו, אבל מוצא את עצמו לאחר מספר חודשים עם זכאות לפיצוי מופחת בלבד עקב צורת חישוב זו. חברות הביטוח מוכנות להמשיך ולבטח שכר מינימום גם לאדם חסר הכנסה (עקרת בית / מובטל) ובלבד שהגדרת המקרה תהיה "ריתוק לבית".

שחרור מתשלום פרמיה

סעיף זה משמעותו, שכל עוד המבוטח באי כושר עבודה, תשלם החברה, מעבר לתגמול החודשי שמהווה חלף הכנסה, תשלום חודשי נוסף, שמהווה את הפרמיה החודשית שאמורה הייתה להיות משולמת בעבור פוליסת הביטוח, שכוללת את רכיב האובדן כושר.

כאשר מדובר בתוכנית לביטוח אובדן כושר עבודה שעומדת בפני עצמה, ללא כיסויים נוספים, חברת הביטוח משחררת את המבוטח מחובתו לשלם את הפרמיה החודשית לכיסוי הביטוחי וזאת כל עוד מקרה הביטוח מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח. כאשר מדובר בתוכנית ביטוח המקושרת לכיסויים ביטוחיים אחרים, למשל חיסכון, ביטוח חיים וכיוב', תשחרר חברת הביטוח את המבוטח מהתחייבותו לשלם את הפרמיה החודשית בעבור כל הכיסוי הביטוחי שקיים בתוכנית.

כאשר מדובר בתוכנית ביטוח המקושרת לחיסכון הפנסיוני, במקרה ביטוח תשחרר חברת הביטוח את המבוטח להמשיך ולשלם את הפרמיה ולמעשה תמשיך את החיסכון במקום העובד והמעביד. במקרה כזה החיסכון הפנסיוני ימשיך להצטבר לעובד כאילו הוא עדיין עובד והמעסיק ממשיך בהפקדות חודשיות. כך, כאשר יגיע המבוטח לגיל פרישה, ותגמולי הביטוח יפסיקו להיות משולמים לו, תעמוד לרשותו התוכנית הפנסיונית לצורך תשלומי פנסיית זקנה כאילו עבד וחסך כל השנים.

עדי בר-און הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, כותב חוות מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.