סיעוד פרטי

העליה המואצת בתוחלת החיים והתקדמות הרפואה בארץ ובעולם, העלתה משמעותית את הצורך והמודעות לביטוח סיעודי ולכן, ענף הביטוח הסיעודי צמח מאוד ומגלגל כיום למעלה מ – 3 מיליארד ₪ בשנה.
חלק מהביטוחים הסיעודיים נרכשו על ידי לקוחות באופן פרטי, באמצעות סוכן ביטוח, כפוליסה פרטית והם המבוטחים אשר נהנים מתנאים ותעריפים מצויינים שכיום לא ניתן לקבל, אך רוב הביטוחים הסיעודיים שווקו עד היום במסגרת ביטוח קבוצתי / קולקטיבי, הרוב הגדול שווק על ידי קופות החולים.

מהו ביטוח קולקטיבי או קבוצתי ?
ביטוח קבוצתי הינו הסכם בין גוף כלשהו, לבין חברת ביטוח. גוף המעסיק כמות גדולה של עובדים או מאגד קבוצה גדולה של חברים, המהווים כוח מול חברת הביטוח, מה שמאפשר מינוף כוח לטובת ביטוח מוזל.

אז מדוע למבוטחי קולקטיב נגרם נזק עתידי ?
בניגוד לביטוח סיעוד פרטי, שהינם חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, חוזה מובטח למשך כל חיי המבוטח ושאינו בר שינוי, בביטוח הקולקטיבי מדובר בהסכם בין המעסיק או הגוף המנהל, לבין חברת הביטוח. כלומר, המבוטחים עצמם נרשמים כמוטבים בלבד, מה שלא מקנה להם זכויות כלשהן, בעניין שינויים בתוכנית הביטוח. אין למבוטחים בביטוח קולקטיב אפשרות להתאים את המוצר הביטוחי לעצמם ולשנות אותו לצרכיהם, כמו כן, אין ערכי סילוק / צבירה שנצברים בתוכנית. הם כאמור, אינם צד להסכם, אלא, מבוטחים, בתנאים שנקבעו עבורם, אך כמובן ישלמו פרמיה נמוכה משמעותית, ביחס לביטוח פרטי.

בניגוד לביטוח הפרטי, על מנת להוזיל את הפרמיה של הביטוח, ההסכם לגבי המוצר הביטוחי הינו לתקופה קצובה ומוגבלת, בדרך כלל 3 עד 5 שנים בלבד וללא צבירת ערכי סילוק, אשר יגרמו לביטוח להיות בתוקף, בערך מוקטן, גם לאחר תשלומי הפרמיות. ההסכם יתחדש או לא יתחדש, על פי שיקולים מסחריים של חברת הביטוח ושל הגוף המנהל, ללא יכולת התערבות של המבוטחים. כלומר, אם חברת הביטוח חישבה אקטוארית רווח לגבי אותו גוף מבוטח, היא תציע המשכיות הביטוח למשך תקופה מוגבלת נוספת, אך אם הרווחים אינם מספקים אותה, או שנגרם הפסד אקטוארי, חברת הביטוח לא תסכים לחדש את הביטוח, או תשנה את הפרמיה לתשלום מכל מבוטח, או תשנה את הכיסויים הביטוחיים, או כל שילוב אפשרי, בין החלופות.

נסיון העבר מראה הפסד אקטוארי, מה שהביא את חברות הביטוח לביטול ביטוחים קולקטיביים.

מה קרה לעובדי קרן הפנסיה מקפת ?
עד שנת 2011 עובדי קרן מקפת היו מבוטחים בביטוח קבוצתי של חברת כלל . במועד חידוש הביטוח חברת הביטוח עשתה את החישוב האקטוארי, בהתחשב בגילם המבוגר של העובדים, מה שהביא אותה להחלטה לא לחדש את ההסכם הביטוחי עימם.
אך מה לעשות? מדובר במבוגרים, שהסיכוי שלהם להפוך לסיעודיים הולך וגדל וברור היה להם שהם חייבים להמשיך את הביטוח באופן עצמאי ולא להחשף לסיכון של להיות סיעודי ללא ביטוח מתאים.
בדיקה קצרה העלתה, שהפרמיה החודשית לביטוח סיעודי באופן עצמאי, בסביבות גיל 60 הינה מאות ואלפי שקלים.
מדובר בפרמיות חודשיות גדולות מאוד, פרמיות שאדם ברמה כלכלית ממוצעת לא יכול לעמוד בהן וכל אדם סביר, שאינו מליונר, לא יכול לעמוד בהן ומליונר לא זקוק לביטוח.

העניין הגיע למשרד האוצר, למפקח על הביטוח והשנה, שנת 2014, התקבלה החלטה הכל כך נכונה, על איסור שווק ביטוח סיעוד קבוצתי .

המשמעות של האיסור על שווק ביטוח סיעוד קבוצתי :
מאז הפרשה של מקפת, לא ניתן להצטרף לביטוח סיעודי דרך מקום העבודה, לא ניתן להצטרף לביטוח סיעודי דרך קיבוץ, ביטוח יעשה אך ורק בפוליסה אישית.
הביטוח הסיעודי הקבוצתי היחיד שעדיין ישווק יהיה של קופות החולים.

התוצאה שנגרמה עקב הביטוח הקבוצתי :
מאות אלפי ישראלים חצו את גיל 60 וחשופים לסיכון גדול מאוד להפוך לסיעודיים, מבלי שיש להם ביטוח או גב כלכלי אחר והסיכון הסיעודי הולך וגובר בקצב מואץ.
רק אלה אשר רכשו ביטוח סיעודי פרטי – שמרו לעצמם על הזכויות ועל הותק ומוגנים כלכלית מנפילה אל בור עמוק.
הביטוח הקולקטיבי היחיד שנותר, הינו באמצעות קופות החולים.
הביטוחים הסיעודיים שייכים לחברות הביטוח ומשווקים על ידי קופות החולים.

קופ"ח כללית משווקת את הביטוח של הראל, קופ"ח מכבי משווקת את הביטוח של כלל, קופ"ח מאוחדת משווקת את הביטוח של הפניקס וקופ"ח לאומית משווקת את הביטוח של כלל.

אם תשאלו אותי, גם פה, בביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים, מדובר בעניין זמני, שלא יחזיק לאורך זמן, אבל הנזק שיגרם למבוטחים יהיה עצום וחדי העין יכולים כבר עתה להבחין בניצנים של בעיות.

הבעיה בעת מעבר בין קופות חולים :
מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים ומעוניין לעבור לקופת חולים אחרת, עשוי לאבד את הביטוח בעת המעבר מקופה לקופה, עקב החיתום הרפואי המחודש שעליו לעבור, בעת ההצטרפות לביטוח הקולקטיבי של הקופה.

מסקנה:
עקב הרפורמה בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, על מנת להזדקן בכבוד, חשוב מאוד ליידע את כל המבוטחים בקולקטיבים, לרבות מבוטחי קופות החולים השונות, לפעול לטובת רכישת ביטוח סיעודי אישי, עם חוזה מובטח לכל החיים, בהתאמה אישית.
גם אם הביטוח יהווה השלמה לכיסויים של קופות החולים, הביטוח יהיה מותאם לצרכי כל מבוטח, בהתחשב במצבו הרפואי של המצטרף וליכולתו הכספית, בפרמיה קבועה, עם ערכי צבירה, באופן שזכויותיו תצטברנה בעת הפסקת תשלומי הפרמיה.
הביטוח יהיה בפרמיה קבועה, ללא אפשרות שינוי או ביטול של חברת הביטוח, עם אפשרות לפיצוי מוגדל בעת אישפוז סיעודי.

עדי בר-און הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, כותב חוות מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט ומרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.