לפני זמן לא רב, פנתה אלי מבוטחת, שנפגעה בתאונה קשה, אשר גרמה לה ל – 100% נכות. היא הציגה בפני פוליסות ביטוח שהחזיקה, במשך שנים, עליהם שילמה כסף רב מידי חודש וביקשה לתבוע את סוכן הביטוח שלה, על כך שלא ביטח אותה בסכום ביטוח גבוה למקרה תאונה.
כששאלתי לפשר התביעה, היא הסבירה, שסוכן הביטוח שלה ידע שהיא מסתובבת כל היום בדרכים והיה עליו להציע לה ביטוח תאונות מורחב, כפי שהציע לה ביטוחים אחרים.
המבוטחת ביקשה שאכתוב חוות דעת מומחה, לצורך הגשת תביעה לבית המשפט.
נזכרתי בפנייתה של הלקוחה, כאשר החלה הרפורמה בביטוח הבריאות, על ידי משרד האוצר. בעיני רוחי, ראיתי את השינוי המתהווה, גורם לפניות רבות, מאותו סוג, ראיתי תביעות ביטוח רבות שינבטו על הקרקע הפוריה שמכינים להם.
רגע לפני שצוללים לעומק הרפורמה, צריך להבין במה מדובר ומה עיקר השינוי :
ההערכה היא שכיום כ־40% מהציבור מבוטח במסגרת ביטוח בריאות פרטי, בחברת ביטוח ובדרך כלל, קיים גם שב"ן בקופת חולים, בנוסף לסל הבריאות הבסיסי.
לביטוחי הבריאות הפרטיים קיימים שימושים רבים ומגוונים, אך השימוש העיקרי בביטוחים האלה הוא לבחירת רופא מנתח באופן פרטי בבית חולים פרטי (בעיקר באסותא, הדסה ומדיקל סנטר). כך, 60% מהסכום החודשי שהציבור משלם על הביטוח הפרטי שלו אמור לכסות את עניין בחירת הרופא המנתח .
הביטוחים שהציבור רכש עד עתה, הינם כיסוי לכל החיים. כלומר, כל עוד הציבור ימשיך לשלם מדי חודש, יש לו ביטוח.
הביטוחים החדשים הינם שונים, באופן שיתחדשו כל שנתיים. בנוסף, כמו בביטוח רכב חובה, המדינה היא זו שתגדיר מעתה מה הביטוח כולל, לרבות איזה סוגי ניתוחים יכללו בביטוח וכוונת הרגולציה היתה שהחברות יתחרו ביניהן על המחיר ועל השירות.
הרציונל שעומד מאחורי השינוי הוא זה: במקום שהציבור יקנה ביטוח בריאות פעם אחת וישכח ממנו, ובדרך הוא גם ישכח כמה הוא משלם עליו וכו', בכל שנתיים יהיה עליו לשקול את העניין מחדש ולהשוות את המחיר והשירות בין החברות השונות באמצעות מחשבון מיוחד שמשרד האוצר השיק.
בנוסף, הציבור לא יהיה חייב יותר לקנות חבילות שלמות של ביטוח בריאות, שכוללים רכיבים רבים, אשר יתכן וחלקם אינם נחוצים לו, אלא, יוכל איזה חלקים מהביטוח הוא רוצה .
כך, יוכל הצרכן לרכוש ביטוח ללא כיסוי של תרופות שנמצאות מחוץ לסל.
נשאלת השאלה: האם הציבור ינהר בהמוניו להחליף את ביטוח הבריאות שיש לו כבר היום לביטוח מהסוג החדש
באוצר מודעים למחסום הפסיכולוגי ולכוחם של סוכני הביטוח שברובם המכריע, אינם בעד השינוי ולכן, חשבו על פיתרון, בדרך של כלים, אשר יקלו על הציבור לקבל החלטה.
ביטוחי בריאות רוכשים משילוב של רציונל ופסיכולוגיה. שהרי מדובר בבריאות, בילדים וכיוב'.
לגבי הפרמיה בגין הביטוח, נקבע שבכל שנתיים המחיר יוכל לעלות, אפילו עד 20%, גם בלי שהצרכנים יתנו את הסכמתם. אם חברה תרצה להעלות את המחיר ביותר מ־20% היא תצטרך להודיע על כך למבוטחים ולקבל את אישורם.
במסגרת הרפורמה, ניתן לבחור רופא רק מתוך רשימה סגורה, ובכך למעשה יש הרעת תנאים. כלומר, אם מבוטח רוצה לבחור רופא ספציפי שלא נמצא ברשימה, לא יוכל.
לפני מספר ימים, הוגש בג"ץ ראשון, בעניין הרפורמה, בדרישה להוציא צו ביניים שיעכב את כניסת הרפורמה בביטוחי הבריאות לתוקף.
הטענה העיקרית היא שהרפורמה תפגע באופן דרמטי בחופש הבחירה של הציבור ותהיה "מהלך מסוכן שעתיד להוביל לתוצאות הרסניות בתחום ביטוחי הבריאות, מהלך שיתברר בעתיד כבכייה לדורות".
כך, הרפורמה מספקת לחברות הביטוח אפשרות לייקר את מחירי הביטוחים בכל שנתיים ו"להכניס את ידן לכיסו של הפרט ולהוציא משם כספים ללא צורך בהסכמתו", אם כי לפי הרפורמה הדבר יחייב את אישור משרד האוצר.
עוד נכתב, שהרפורמה קובעת רשימה סגורה ומוגדרת של רופאים מנתחים שרק מתוכה יהיה אפשר לבחור את הרופא המנתח.
עוד נטען, כי האוצר פוגע בחופש הבחירה ויוצר "מציאות בלתי מתקבלת על הדעת שבה תינוק רך, ילד בן 10, בחור בן 20, ואדם בן 60 ייאלצו לרכוש את אותה פוליסה עם אותם כיסויים ביטוחיים.
בנימה אישית:
האנדרלמוסיה סביב הרפורמה בביטוחי הבריאות מהווה תזכורת נוספת לכך שסוכני הביטוח, שנתפסים לרוב כמי שאמורים לייצג נאמנה את האינטרס הבלעדי של הלקוח וכך הם עושים. כל המאבק היה מתוך מקצועיות ומתוך הבנת המוצר והלקוח, תוך ידיעה, שהסוכנים לא יפגעו ממהלך כזה או אחר של האוצר. הנפגעים העיקריים יהיו הלקוחות, אשר לא היו מבוטחים עד למועד כניסת הרפורמה.
בהיבט הסוכן, ביטוחי בריאות ישווקו בהבדל אחד עיקרי, שכל המהומה במהלך החודשים האחרונים, יצרה מודעות ועשתה פירסום למוצרי ביטוח הבריאות ולסוכני הביטוח. כך, היתה הצטרפות המונית בשבועות האחרונים ובעתיד יהיה קל יותר לשווק את המוצר.
סוכני הביטוח יצאו במתקפה שיווקית, מתוך אחריות ונאמנות ללקוח, זעקו מעל כל במה ובכל פורום אפשרי כי מי שלא רכש עדיין פוליסת ביטוח בריאות רצוי שירכוש כזו מיד ויפה שעה אחת קודם, לפני שהרפורמה תצא לדרך.
אייני סבור, שמעתה, בעיקבות הרפורמה, לקוחות ירכשו ביטוח על סמך טבלת השוואה או סימולטור של משרד האוצר. הלקוח רוכש סוכן ביטוח ולא נייר. הלקוח רוכש שרות, מקצועיות, נאמנות, באופן שתהליך תביעה נעשה בליווי צמוד ומלא של הסוכן.
קשה לי מאוד להאמין, שיהיה מישהו, שיבטל את פוליסת ביטוח הבריאות הקיימת, שהינה איכותית, רחבה, מקיפה ולמשך כל החיים, בתנאים קבועים, מובטחים וידועים מראש. גם אם המחיר יקר יותר, מדובר במוצר טוב יותר, בכל פרמטר.
בפוליסות שלאחר הרפורמה, מדובר בביטוח בו נפגע חופש הבחירה, ביטוח בו ילד בן 10 ואדם בן 60 מבוטחים במסגרת זהה, על אף שהצרכים שלהם שונים.
לכולנו ידוע שאחזקת רכב כרוכה בכסף רב. לא ברור לי איך אפשר לאסור על אחזקת רכב יוקרתי, והתרה לאחזקת רכב זול בלבד. אדם שמשיקולים שלו מחליט לשלם יותר ולהנות מרכב יוקרתי, מותר לו. אז למה בביטוח אסור? למה כופים על כולם מוצר זהה ?
כל אזרח מפעיל את שיקול הדעת שלו ומחליט איזה רכב לרכוש על פי צרכיו ואינו מחוייב בדין וחשבון, או נימוק לגבי הבחירה שלו.
כעת, בפוליסות הביטוח החדשות, לא מאפשרים ללקוח לבחור רופא פרטי, ללא הגבלה, תמורת תשלום, אלא מתוך רשימה סגורה.
ביטוח הבריאות החדש הינו מודולרי והמבוטח יכול לבחור איזה כיסויים להכניס לתוך החבילה. האם יתכן שסוכן ביטוח יאפשר ללקוח לא לרכוש כיסוי לתרופות? האם יש פה עניין של שיקול דעת? אינני יכול להעלות בדמיוני מצב כזה. על כך אוסיף, שבמקרה כזה, לא ירחק היום, בו הלקוח יפנה אצבע מאשימה לסוכן ויטען למה לא הצעת ? למה לא שיכנעת ? שהרי אתה איש המקצוע …
בפגישות רבות עם לקוחות, מונחות על שולחני מעטפות מחברות ביטוח, שלא נפתחו במשך חודשים ואפילו שנים. מעטפות שנשארו סגורות. מה יעלה על מבוטח, אליו נשלחה הודעה על שינוי בפרמיית הביטוח, העולה על 20% ? שהרי פוליסת הביטוח שלו תבוטל, במידה ולא אישר את התשלום.
החשש הגדול שלי מגיע מכיוון אחר ונובע מהסיכון החדש שיווצר, בעיקבות המוצר החדש, שיגרום לתביעות נגד סוכן הביטוח, על כך שלא ביטח נכון ונוצרה חבילת ביטוח שאיננה מושלמת ואינה מכסה דיה.
עדי בר-און, חבר בועדת הבריאות, הינו מנכ"ל קבוצת בר-און ביטוח ופיננסים, מומחה בביטוח, בורר של בתי המשפט וכותב חוות דעת מומחה בביטוח מטעם שופטי בתי המשפט, כמו כן, מרצה בכיר בביטוח וניהול סיכונים.
